慢性腎臓病

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ONE TEAMで挑む、腎臓のトータルマネジメント
~いわき市におけるCKD医療連携の取り組み~

川口 洋 先生

公益財団法人ときわ会
常磐病院 名誉院長

川口 洋 先生
(腎臓内科医)

杉 正文 先生

いわき市医療センター
副院長

杉 正文 先生
(循環器内科医)

木村 守和 先生

一般社団法人いわき市医師会
会長

木村 守和 先生

種田 嘉信 先生

医療法人たねだ内科クリニック
院長

種田 嘉信 先生
(糖尿病内科医)

人をつなぐ 医療をつむぐ

診療科の垣根を越えた、CKD医療連携の重要性

医療連携のあり方について

川口先生 先ほどお話しした「いわき市CKD 医療連携の会」は、常磐病院に患者さんを数多く紹介していただいていた10人程度の開業医の先生方をコアメンバーとして連携をスタートしました。このコアメンバーの先生方には、その後も継続してCKDの患者さんを紹介していただきましたが、それ以外のかかりつけ医の先生からの紹介を増やさなければ、いわき市のCKD患者さんのうち紹介されるのは10%にも満たないことになります。
 糖尿病専門医の種田先生には早めにご紹介いただいていますが、当院に紹介される患者さんのほとんどがCKDの重症度分類G4とG5で、またその他の多くの先生からは透析間際の状態の患者さんをご紹介いたいだいているのが実状です。当院に透析だけを任せれば良いという考えの先生もいらっしゃるかもしれませんが、そうした考えでは透析患者さんを減らすことは永遠に不可能でしょう。全国に目を向けるとCKD連携で成功している聖隷浜松病院(磯崎先生)や東京都杉並区(河北総合病院:岡井先生)の取り組みには、地域の医師会と行政が積極的に介入しています。
杉先生 川口先生のご指摘のとおり、重症化してから紹介するケースが多いのは事実だと思います。その背景にはやはり高齢化があり、長年にわたって診ている80歳代以上の患者さんに専門的な治療を施した上で、他科の専門医にお願いすることが多いのが実状です。あまり常磐病院の先生方にご負担をおかけしたくないという気持ちもありますが、しかし比較的若い患者さんでeGFRが低く、蛋白尿が出ているような場合は、早めに紹介するように心掛けています。
 一方で問題なのは、健診率の低さだと思います。健康に気を使っている人は、健診を受けます。しかし、本当は健診を受けなければならないのに、自分の体をあまり気にせず健診も受けていない人が多いと感じています。また、健診で悪い結果が出ても放置している人も少なくないでしょう。いわき市の健診率はがんを含めて目標を大きく下回っており、健診結果の経年変化を見ると、男女ともに空腹時血糖・HbA1c・収縮期血圧・拡張期血圧・LDL コレステロール・尿蛋白の有所見者が増加しています。病診連携も重要ですが、健診率の向上などの取り組みは、行政を巻き込めるかどうかが成否を分けると思います。そうでなければ、CKDの患者さんを幅広く見つけることはできません。
木村先生 杉先生からいわき市の健診受診率の低さについてご指摘いただきましたが、私が2年前に医師会会長に就任した際に最も重要視したことが健診率の向上です。いわき市は令和元年を健康元年にすることを目標に、長野県佐久市からアドバイスをいただきながら健康意識の向上を目指してきました。杉先生にもご参加いただきましたが、病院の専門医と開業医が組んで医療機関のかかり方や健康の注意点などのお話しをする会を、地域の公民館で約6年続けています。この取り組みは、清水敏男いわき市長にもご注目いただいています。新型コロナウイルスの拡大の影響でなかなか動きづらい状況ですが、健診率の向上に向けて今後もさまざまな展開をしていく予定です。
 一方、川口先生にご指摘いただいた、かかりつけ医側の課題については、いわき市医師会の中で担当者を決めてCKD連携を推進したいと考えています。かかりつけ医がCKDに関心を持ち、早めに専門医に紹介する流れをつくる取り組みを進めていきます。
 私は2020年6月から福島県医師会の副会長も兼任していますが、福島県内すべてのかかりつけ医がCKDに関心を持ってもらえるように、県全体の意識を変える必要があると認識しています。CKD診療の課題を県医師会の役員会でも共有し、糖尿病性腎症重症化予防プログラムに加えて、CKDを主眼においた展開もできるように県医師会から行政に働きかけられればと思っています。
種田先生 当クリニックに来院されるのは糖尿病の患者さんばかりなので、糖尿病性腎症の2期から3期になり始めたタイミングで、必ず常磐病院や系列病院の腎臓専門医につなげるようにしています。他の専門医を紹介することによって、糖尿病だけではなく腎臓にも気を付けなければならないことを患者さん自身に自覚していただけますし、血圧を含めて血糖値以外にも意識を向けてもらえます。
 先ほどお話ししたように3期になると専門医に紹介し、一緒に治療していくことになります。腎臓専門医が3ヶ月に1回、私は月に1回診察します。これが4期になると治療のメインは腎臓専門医に移り、私がサブにポジションチェンジをしながら二人三脚で治療をしていきます。
 以前、ある開業医の先生から人工透析一歩手前の糖尿病性腎症4期の患者さんをご紹介いただきましたが、その患者さんは「こんな話は聞いていなかった」と話していました。介入が遅れることが医療不信につながることもあります。そうなると関係するすべての人が不幸になります。早期に異常を見つけて、かかりつけ医と専門医、または専門医同士が二人三脚で治療していくことが大事なのではないかと思います。

記事作成日:2021年4月

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