赤井先生　「奈良県糖尿病診療ネットワーク」（以下、診療ネットワーク）は、特定健診などのデータを基に糖尿病の重症化リスクが高い患者さんに適切な受診勧奨や保健指導を行う「奈良県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（以下、予防プログラム）と連携した、奈良県独自の取り組みです。最大の特徴は、腎臓専門医および糖尿病専門医が所属する県内全ての病院、また専門医は在籍していないけれど糖尿病の専門的治療に対応可能な病院の計13施設（2022年8月現在）が参画している点です。専門医が地域のかかりつけ医をサポートし、糖尿病の重症化予防を目指しています。
　2014年度の実態調査で尿中微量アルブミン検査の実施率が低かったことがきっかけとなり、糖尿病と腎臓病の専門医から成る「専門医協議会」が2016年に発足し、診療ネットワークの体制や仕組みを徐々に構築してきました。具体的な診療ネットワークの取り組みとして、かかりつけ医の先生方にはアルブミン尿など腎症の徴候がある、血糖コントロールが不良、糖尿病教育・栄養指導が必要な患者さんがいる場合などに専門施設への紹介をお願いしています。一方専門施設では、腎臓専門医であれば必要に応じて腎生検を行ったり透析導入が近い患者さんに具体的な説明をしたりしますし、糖尿病専門医では新しい治療法の提案や合併症のスクリーニングなどをサポートします。
　診療ネットワークについてまだ十分に認識していただいていないかかりつけ医もいらっしゃると思われるので、専門医への紹介基準や参画病院を記載したリーフレットを配布し、利用促進を図っています。

樋上先生　当院では推算GFR（eGFR）が低下した糖尿病患者さんなどを腎臓専門医に紹介するケースがあります。診療ネットワークができたことで紹介の敷居が低くなり、心強く思っています。専門施設が患者さんを取り込まず併診体制を取ってくれるため、腎機能が低下した患者さんを安心して紹介できます。定期的に専門医に診てもらえ、主治医との関係も続くので患者さんにも評価いただいています。
　患者さんを1人紹介すると、定期的に専門医とやりとりするきっかけが生まれ、徐々に信頼関係を築ける点も大きなメリットです。そうなると、2人目以降の患者さんの紹介はよりスムーズに行えます。実際、当院の医師は紹介状を介さずメモのようなやりとりで専門医と治療経過を報告し合っています。勉強会の機会もあるため、あの先生に診てもらっているのだなという顔の見える関係も安心感につながっているのかもしれません。
　専門医との交流はかかりつけ医の診療のレベルアップにも寄与します。例えば、使用経験のない治療薬を処方するよう専門医に頼まれたことで、薬剤の特徴を学び、以降の日常診療で使用できるようになるケースもあります。

赤井先生　顔の見える関係で言いますと、専門医協議会の会議で定期的に専門医が顔を合わせる点もメリットの1つです。会議を通じて専門医同士のつながりもできるのです。
　ただし何度も強調するようですが、専門医はサポート役で、主役はあくまでもかかりつけ医です。かかりつけ医は長年その患者さんを診てきているので、身体状態はもちろん、ご家族や好きな食べ物、趣味といったことまで熟知している。病態が悪くなったからといって専門施設のみに任せるのは全人的な診療という観点からもよくないでしょう。
　現在、診療ネットワークでは協力医療機関の認定活動も進めています。2時間程度の研修会を受講した医療機関を「奈良県糖尿病診療ネットワーク協力医療機関」として認定し、診療ネットワークを活用した専門医らとの連携推進、県民への糖尿病性腎症重症化予防の啓発などをお願いしています。また、積極的な尿中微量アルブミン検査を推奨し、実施率の底上げも図っています。これまで研修会を4回開催し、67施設を認定しました。研修会では糖尿病に関する最新の知見を専門医が講義するので、診療のアップデートにもつながります。このような活動を通じ、より密な連携を図っています。

赤井先生　先ほども少し申し上げましたが、診療ネットワークではかかりつけ医から専門医への紹介基準を作成しています（図2）。まずはこの基準を参考にしていただきたいのですが、たとえ基準に該当しなくても、少しでも心配なことがあれば紹介していただいてよいと思います。私の外来にも、腎機能低下だけでなく、最近痩せてきたとか、インスリンのコントロールがうまくいかないという理由で紹介いただくケースがあります。検査してみると実は膵臓がんだったという場合もあるので、紹介の明確なタイミングを決めるのは難しい。かかりつけ医の先生が診てほしいというタイミングが紹介のタイミングであり、そのように紹介いただければ、スムーズに連携できるでしょう。

樋上先生　かかりつけ医からすると、「なぜもっと早く紹介しなかったのか」と専門医に責められるのが怖くて紹介を躊躇してしまうケースもあります。「どのタイミングでもよい」と言ってもらえるのは非常にありがたいです。