慢性腎臓病

すべては、慢性腎臓病患者さんのために

<医療関係者向け>

バイエル医療関係者向け総合サイト

MLSとWEB面談を設定頂く為の
新しいデジタルサービスです

<一般向け>

透析患者さんの毎日を応援するサイト

おいしくて体にやさしい透析食のレシピが満載

慢性腎臓病に関する情報総合サイト

Long term eGFR plotの取り組み

中澤 純 先生

大津市民病院
腎臓内科部門 診療部長

中澤 純 先生

久米 真司 先生

滋賀医科大学
糖尿病内分泌・腎臓内科 講師

久米 真司 先生

人をつなぐ 医療をつむぐ

 新たな行動を起こすべきなのに、なかなか実行に移せないことを「現状維持バイアス」「心のブレーキ」と言いますが、医療界においても糖尿病領域を中心に「クリニカルイナーシャ」(Clinical inertia:臨床的惰性あるいは臨床的慣性)という概念を耳にするようになりました。
 クリニカルイナーシャとは、治療目標が達成されていないにもかかわらず、治療が適切に強化されていない状態のことを意味します。例えば、糖尿病と診断されているのに治療が開始されない状況や、近い将来、透析に移行してしまうリスクがあるのに介入されないことなどが挙げられます。
 透析を防ぐためには、どのようにしてクリニカルイナーシャを解消すればいいのか。今回は、長期間にわたって腎機能の推移を確認することでクリニカルイナーシャの解消に取り組んでいる、滋賀医科大学糖尿病内分泌・腎臓内科講師の久米真司先生と大津市民病院腎臓内科部門診療部長の中澤純先生にお話をうかがいました。

Long term eGFR plotで
CKD/DKD診療・医療連携を次のステージへ

大津市民病院 腎臓内科部門 診療部長 中澤 純先生

 1人当たり年間約500万円の医療費がかかる人工透析患者数が、滋賀県では2014年から2018年にかけて毎年平均76人ずつ増加してきました。単純計算すると3.8億円の医療費が毎年増加したことになり、このままでは国民皆保険は持続不可能になると危惧しています。
 この状況を変えるには、「クリニカルイナーシャ」を解消する必要があります。CKD診療におけるクリニカルイナーシャは「腎機能が悪化しているにも関わらず、治療が適切に強化されていない状態」と言えます。
 クリニカルイナーシャの要因は、図1のように医療従事者、患者さん、医療システムのそれぞれに関連する要因があります。例えば、医療従事者には、外来診療に時間をかけられない「時間的制約」がありますし、患者さんには疾患の転帰に対する認識の欠如などがあります。医療システムにはチーム医療の欠如が要因となります。
中澤 純 先生

図1 クリニカルイナーシャの要因

図1 クリニカルイナーシャの要因
図1 クリニカルイナーシャの要因
図1 クリニカルイナーシャの要因

Khunti K, et al. Prim Care Diabetes. 2017 Apr;11(2)105-106
Okemah J, et al. Adv Ther. 2018;35(11):1735-1745より作図
Nakazawa, et al. 第36回日本糖尿病合併症学会, 2021

 我々が提唱している「Long term eGFR plot」は、このクリニカルイナーシャの解消に有効です。腎機能の指標であるeGFR(mL/min/1.73m2)は、絶対的な値ではなく、普段から変動しています。そのため、短期間(1~2年間程度)のeGFRの観察では観察期間のeGFR低下量がeGFR変動幅に埋もれ、腎予後不良症例を見逃しやすくなります。実際に長期間腎機能の悪化に気づかずに相当悪化してから腎臓内科紹介に至るケースが少なくありません。もし、得られるすべてのeGFRの長期推移が一括表示できれば、同じ患者さんでも腎機能の推移がまったく異なって見えるのではないか?とたどり着いたのがLong term eGFR plotです(図2)。
 例えば、1年ごとの観察では「腎機能が安定しているので治療を継続しましょう」で済まされていた患者さんに対し、「このままでは何年後に透析になる」と指摘することができます。
 第一世代(2016年)は、1回/月のeGFR値もしくは血清Cr 値の入力で Long term eGFR plot を作図する Excelファイルで運用していましたが、データ手入力の負担や入力ミスのリスク回避のため、第二世代(2018年)では、電子カルテなどのデータを自動的に抽出してLong term eGFR plotを描画するシステムに変更しました。現在(2019年以降)の第三世代では、CKD診療における重要なパラメータである尿アルブミン、尿蛋白、HbA1c、eGFRcysの長期推移も自動的に描画でき、施設間ネットワーク化にも対応できるようになりました。

図2 Long term eGFR plotとは

図2 Long term eGFR plotとは

Nakazawa, et al. 第63回日本腎臓学会学術総会, 2021

eGFRの経時的低下は
介入なしには止まらない

 Long term eGFR plotで診療していると、eGFRの経時的低下は適切な介入なしには止まらないことが分かりました。多くの症例で長期間、長い人では20年間にもわたって有効な介入なくeGFR低下が持続していました。既存法では見逃されていた多くの腎予後不良症例を発見できるようになり、介入の契機となりました。また、経時的な腎機能低下が「見える化」されたことで、患者さん側も「早く治療したい」と意欲的に治療に取り組む症例が増加しています。
 具体的には、Long term eGFR plot導入により、腎臓内科に対するコンサルト症例が2015年度の136件から2020年度には280件に倍増し、特に糖尿病内科からは23件から87件に約3.8倍と高い増加率でした。さらに、増加したコンサルト症例の多くが介入しなければ数年~十数年で末期腎不全に至る見込みの症例でした。
 同様に、腎保護目的の栄養指導件数が入院で141件から446件と3.2倍、外来で67件から766件と11.4倍に増えています。栄養指導よりもハードルが高い教育入院も13件からコンスタントに100件以上と増加しました。
 医師と患者さんだけでなく、看護師、管理栄養士、薬剤師など、多くの職種が「腎機能の悪化を止める」と同じ方向を見て介入するチーム医療が実現し、早期発見・早期介入で腎予後改善を実現できています。Long term eGFR plotによってクリニカルイナーシャを解消できるのです。
 この数年で大きく腎予後改善した91症例の透析非導入期間と医療費削減効果(500万円/年で試算)を試算したところ、累計で約1158人・年分の透析を削減(約116人の患者さんが10年間透析せずにすむことに相当)でき、約58億円の透析医療費削減が見込めることが分かりました。
 ただし、まだ問題が残っています。CKDステージ4~5 (eGFR<30)の腎予後改善率をLong term eGFR plot導入直後(効果が発揮できていない時期)と2020年で比較すると、34.9%から58.0%と上昇したものの、約4割の患者さんが手を尽くしても腎予後が改善していないのが現実です。また、導入直後の2016年度に新規血液透析導入症例数が減少しましたが、再び増加傾向に転じました。これは、腎予後改善できても透析導入時期の先延ばしにすぎないことが原因です。しかし、改良を続け全診療科で利用できる体制に移行したことで、再び透析導入症例数が減少してきました。これは、早期介入が可能となり、透析にならずに済む患者さんが増えてきた効果だと感じています。
 eGFR<30からの介入では間に合わなくても、もっと早期に同様の介入ができれば透析を回避できる可能性が高くなります。早期介入こそが実際の透析患者数減につながります。かかりつけ医や非専門医の先生が、場合によってはかつての我々のように腎臓内科専門医ですら、経時的な腎機能の低下に気づかずに診療を続けている可能性があることがLong term eGFR plotで分かりました。現在では、滋賀県を中心に69施設、4市町村で活用されていますが、今後は健診・診療所・病院のデータを連結した「次世代Long term eGFR plot医療連携システム」 の構築により、さらに効率的な腎症重症化予防対策が可能になると考えています。

図3 Long term eGFR plot (第三世代)

図3 Long term eGFR plot (第三世代)

中澤純先生ご提供

図4 院内コンサルタント症例数の推移(大津市民病院 腎臓内科)

図4 院内コンサルタント症例数の推移(大津市民病院 腎臓内科)

Nakazawa, et al. 第36回日本糖尿病合併症学会, 2021

腎予後改善(悪化)因子の抽出が容易に

― 久米先生はLong term eGFR plotやクリニカルイーシャの解消について、どのように捉えていますか。
久米先生 腎機能の低下速度が重要であることについては多くの腎臓内科医が認めているところですが、中澤先生はそれを可視化し、解決するツールを自らの手でつくりあげました。大学時代から共に働いてきた仲間として尊敬しています。大学病院においても日常診療に応用させていただいていますが、問題が可視化されたことによりCKD診療が大きく変わる可能性を感じています。
 クリニカルイナーシャの問題点は、医師も患者さんも治療を変更することに抵抗感があるということです。限られた外来診療時間のなかで治療変更をうまく提案し、受け入れていただくことが重要になります。診療ガイドラインに書かれていると説明するよりも、実際に「自分の身に何が起こっているのか」ということを実感してもらうほうが受け入れは容易になります。実際には、Long term eGFR plotを用いて、現時点の腎機能だけでなく、「3年後に透析になるリスクを抱えている」などと将来の予後を伝えることで、患者さんの治療の受け入れがスムーズになっているように思います。
久米 真司 先生
― Long term eGFR plotを重要視されるようになったきっかけについて教えてください。
中澤先生 レジテント時代の病院では、糖尿病内科から腎機能が悪化した患者さんがCr 2.0mg/dL程度で腎臓内科に紹介されてきました。紹介された患者さんを診ていると1年程度で透析に移行してしまい、「何故こんなに早く透析になってしまうのだろう」と疑問を抱き、過去のデータを確認しました。すると、それらの患者さんは紹介後の1年間で悪化しているのではなく、何年も前から同速度で悪化し続けていたことが分かったのです。当時から「何とかしたい」という思いがありましたが、ある程度指導的な立場になり、改めて調査し、やはり長期間腎機能の悪化が放置されている現状を目の当たりにしたことでLong term eGFR plotの導入を実現しなければならないと思いました。
 早期に介入できれば食事療法や薬物療法を中心とした低医療費の治療を続け、透析を防ぐことが可能になります。
― Long term eGFR plotの活用により、薬剤を含めた治療の選択にどのように影響してくるのでしょうか。
中澤先生 Long term eGFR plotでみると、薬剤や治療を開始したり、中止したりするタイミングでeGFR推移がグッと変化すること(ブレイクポイント)が分かります。ブレイクポイントみて、「何をしたのだろう?」とカルテや薬歴を確認することで、その介入が良かったのか、悪かったのかという経験が積み重なっていきます。良かったものは他の患者さんにも応用し、悪かったものは調整をはかります。多くの施設がLong term eGFR plotを導入することができれば、各薬剤の良し悪しの知見が積み上がり、フォーミュラリーの作成にもつながるかもしれません。
― CKD教育入院や栄養指導の件数はどのように増やしていったのでしょうか。
中澤先生 Long term eGFR plotを導入して6年目になりますが、教育入院前後の腎機能推移を確認すると、長期的に見ても8割以上の患者さんの腎機能低下速度が改善し、平均約6年間透析までの想定期間を延長できていました。この結果から自信をもって教育入院を勧められるようになったことが大きいと思います。また、かつて教育入院や栄養指導に関わりながらもその意義を見出せていなかった看護師、管理栄養士、薬剤師が「本当に効果があるんだ」と実感されたことも次の患者さんに繋がっていったと思います。
 患者さんをご紹介いただいたかかりつけ医からも「良くなった」と報告をいただき、さらに紹介を増やしていただいています。

図5 悪化のトレンドを早期に発見し、早期介入することが求められる

図5 悪化のトレンドを早期に発見し、早期介入することが求められる

Nakazawa, et al. 第36回日本糖尿病合併症学会, 2021

― 久米先生は腎予後の改善・悪化因子の発見に Long term eGFR plotをどう活用されているのでしょうか。
久米先生 私も腎機能が悪化した患者さんの紹介を受けた際に、Long term eGFR plotを活用するようになってからは、悪化のポイントだけを確認すればいいので診療時間が短縮し、効率的で質の高い診療に結びついていると感じています。そしてCKD診療においては今、大きな転換期を迎えています。透析導入患者の主要原疾患のうち、糖尿病性腎症が多いこともあり、蛋白尿を減らして腎臓を守ることが治療の基本だと思われていましたが、近年は腎硬化症や動脈硬化、老化など、蛋白尿がさほど出ないのに腎機能が悪化する患者さんが増えています。これまでの薬物療法においても同様に蛋白尿を減らして腎臓を守ることを考えてきましたが、SGLT2阻害薬がCKDの適応になったこともあり、今後は蛋白尿だけでなく、腎機能が悪化している段階を早く見つけ、薬物療法を考える時代に突入したと思います。

求められるICT 活用と
ステイクホルダーとの連携

― 長期的にLong term eGFR plotを確認し続けるには、どのような仕組みが必要になるでしょうか。
中澤先生 診療科や腎機能への関心の有無にかかわらず、レントゲンや心電図のレベルで一般的な診療ツールとして、かかりつけ医の先生方にもLong term eGFR plotを捉えていただければと思っています。データも5年程度前のものがあれば実臨床上十分に活用できますので、施設間でデータを統合することも考えていく必要があります。
久米先生 患者さんはひとつの医療機関、診療科を受診しているわけではないので、中澤先生がご指摘されたように特定健診を含めたデータの統合は不可欠になります。また、早期介入については、やはりかかりつけ医の先生方が腎機能の低下を簡単に気付けるようなシステムの導入も必要になってくるでしょう。電子カルテの画面に腎機能の低下速度が表示されれば、専門医の紹介タイミングを逃すこともなくなりますし、クリニカルイナーシャの解消にもつながります。
― 滋賀県は都会エリアと過疎エリアがはっきりしている印象ですが、CKD診療の連携やLong term eGFR plotを普及するうえでの課題について教えてください。
中澤先生 基幹病院や専門医の有無がアクセスの問題になりうるとは思います。しかし、健診・診療所・病院のデータを連結した「次世代Long term eGFR plot医療連携システム」が実現すれば、遠隔からでもかかりつけ医と専門医が同じ画面を共有して診療することができます。栄養指導もオンラインで実施できるようになれば、どこでも同じクオリティの診療ができるようになると思っています。しかし、システム稼働には費用がかかるため、それをどう捻出していくかが問題となります。稼働できればその費用をはるかに上回る効果が期待できることを関係各所にご理解いただくことが重要だと考えています。
久米先生 確かに過疎地域の診療は大きな課題であり、滋賀医大においても制度として地域に貢献できる人材の育成を重要視しています。大学病院は最先端医療の実施機関というイメージがありますが、地域で働きたい、貢献したいという人材を育成することも大きな仕事のひとつだと認識しています。
 私も約20年間医師として働いてきたことを振り返ったときに、自分が20年前に診始めた患者さんが今、透析をしているのかどうか、また10~20年後の患者さんがどうなっているのかを診続けることが大事なのではないかと思っています。もちろん、急性期の患者さんを治すことも重要ですが、それよりも数多くの慢性疾患患者さんの10年、20年後の健康というものを常にイメージしながら診療することも専門医として重要ではないかと考えています。
 80~90歳代の患者さんが電車を乗り継いで大学病院の外来に通い続けるのは負担が大きいです。地域格差が解消されるまでは、中澤先生がご指摘されていたようなICTの活用がその問題解決になると期待します。
― 最後に今後の目標や取り組み方針についてお聞かせください。
中澤先生 Long term eGFR plotを普及させることです。まずは必要性を理解していただくこと。そして、簡便に行えるようにすること。さらに、全国どこにいてもLong term eGFR plotが使えるようにすること。そのために、まずは滋賀県内全域で実績を積み重ねていきたいと思います。
久米先生 Long term eGFR plotに関しては中澤先生の夢の実現を最大限サポートしたいと思います。また、大学病院の立場として、紹介された患者さんをしっかりと治せる専門医の育成も私の重要な役割だと思っています。

記事作成日:2022年4月

<医療関係者向け>

バイエル医療関係者向け総合サイト

<医療関係者向け>

MLSとWEB面談を設定頂く為の
新しいデジタルサービスです

<一般向け>

透析患者さんの毎日を応援するサイト

<一般向け>

おいしくて体にやさしい透析食のレシピが満載

<一般向け>

慢性腎臓病に関する情報総合サイト