角田先生　ACPは緩和医療と密接に関連する考えなので、患者さんご本人、ご家族、キーパーソンなどが関与します。しかし、保険点数としての取り扱い、時間の確保、ご家族は平日に来院できるかなど、さまざまな問題が絡んでいるので、慢性心不全で外来を受診されている患者さんにACPの話をするのは現実的には難しいです。
　心不全という疾患に対する社会の認識が、がんにおける緩和医療などとは根本的に異なるという点も大きな課題です。心不全は一時的には寛解するため、社会的な認識としては、治療によって良くなる病気、死亡を含め終末期とは縁遠い病気という感覚があると思うのです。
　その辺りは日本の特徴でもあり、海外における高齢者の心不全に対する治療の捉え方とは大きく異なります。海外ではACPについて社会も患者さんご本人も受容しており、早期から受け入れ態勢ができているのですが、日本では心不全のACPとは治療を尽くした後に、どこまでの集中治療を続けるかを患者さんのご家族に尋ねるのが主体です。心不全におけるACPが、一般の方のがんの緩和医療に対するイメージのように、心不全の経過をどのように捉えてどのような治療を望むかを、患者さんご本人がある程度受け入れていくような社会認識の醸成が必要ですから、心不全におけるACPについての社会的な啓発が必要です。
　現状を踏まえると、日本における高齢心不全患者さんへのACPのアプローチとしては、心不全の急性増悪を経験するケースではその後、元のステージには戻りにくい場合が多いので、心機能や併存疾患の状態についても勘案し、患者さんご本人とご家族がある程度病状の悪化を認識して受け入れ始めた段階が妥当かと思います。本来は、心機能障害が生じた段階、心不全になるかならないかの段階で心臓に関する将来の緩和医療のことを話し始めてよいと思うのですが、もう少し進展した段階で、高齢患者さんから始めていくのが実情に即していると思います。
　当然ながら、かかりつけ医ともACPについて共有する必要がありますが、心臓の分野ではまだそのような認識が浸透していないのが現状です。

戸田先生　腎領域でも腎機能がある程度低下した際には患者さんにお話をしなければなりませんが、ACPのような前もっての準備はそれほど進んでいないのが現状ではないかと思います。しかし、血液透析、腹膜透析、腎移植といった治療選択肢のこと、保存的に経過を観察する場合のことなど、より詳細かつ丁寧な説明が求められますし、その中では、患者さんとご家族の希望に沿うことが重要です。例えば、いったん透析の中止を希望されても、場合によっては再開を希望されることもあります。そうした患者さんの希望に対する配慮が必要と思います。

角田先生　腎臓の場合、腎代替療法を拒否すると死期が決まってしまう面がありますね。心臓は厳しい状態にあってもまだ少し猶予がある。その辺りもまた、がんなどとは異なる点です。
　いずれにせよ、戸田先生がおっしゃったように、ある程度柔軟に対応することが肝要です。ACPの基本はいつでも変えられること。この点は意識しておくべきだと思います。