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循環器、腎臓専門医の立場から
糖尿病性腎症重症化の予防を考える

辻田 賢一 先生

熊本大学大学院生命科学研究部
循環器内科学 教授
心臓血管センター長

辻田 賢一 先生

深水 圭 先生

久留米大学内科学講座
腎臓内科部門 主任教授
腎臓センター長

深水 圭 先生

人をつなぐ 医療をつむぐ

 糖尿病性腎症の重症化予防は、糖尿病治療における最大の課題のひとつです。心臓と腎臓が複雑に関連する疾患であるため、診療科を超えて患者さんを管理することは容易ではありません。腎臓と循環器の専門医は、糖尿病性腎症について何を把握し、何に苦慮しているのでしょうか。
 そこで今回は、熊本大学大学院生命科学研究部 循環器内科学 教授心臓血管センター長の辻田賢一先生と久留米大学内科学講座腎臓内科部門 主任教授 腎臓センター長の深水圭先生をお招きして、異なる領域の専門医同士の糖尿病性腎症重症化予防についてお話を伺いました。

腎臓が悪くなった原疾患を知ること

― 心腎連関から考える循環器疾患、腎疾患について、それぞれご意見をお聞かせください。
深水先生 心臓と腎臓はお互いに関連しています。腎臓移植などでドナーから腎臓をひとつ摘出すると、もうひとつの腎臓により強い負荷がかかり腫大します。腎臓には心臓から送り出される血液の20%が流れ込むため、もしCKDになり血流が腎臓に行かなくなれば、心臓に高圧負荷がかかるのではないか?と私は考えています。
また、腎臓は血圧を調節する機能を有していて、腎機能が悪化すると交感神経、レニン- アンジオテンシン系が活性化しますから心臓に悪影響を与えることは明らかです。このように、腎臓の悪化が心臓の悪化にもつながると思います。
辻田先生 循環器専門医は心臓との関連から血圧管理の重要性について学んできたわけですが、深水先生がご指摘されていたとおり、血圧管理において最も重要なのはアンジオテンシンやアルドステロンなどのホルモンの調節だと思っています。血圧を管理することによって全身の臓器障害に影響をもたらしますが、その中心にあるのが心臓と腎臓なのだということを改めて感じました。全身血管病の中心に心臓と腎臓の心腎連関が位置づけられるということですね。
深水先生 腎性貧血もレニン-アンジオテンシン系を活性化して、ナトリウムの再吸収を増加させます。それが体液過剰をもたらし心不全を悪化させます。心不全が悪化すると鉄の吸収不全から鉄欠乏性貧血になり、さらに貧血が助長されるという悪循環に陥ります。1,2)これも腎性貧血からもたらされる心不全であって、「心腎連関」のひとつと言えるのかもしれません。
― 循環器専門医の立場からCKDの気づきにくい点、難渋する点、知りたい点についてお話しいただき、それに対して深水先生からコメントをお願いします。
辻田先生 これは日頃の反省になるのですが、今お話ししたように心臓と腎臓のつながりを自覚しているにもかかわらず、我々循環器専門医は患者さんの腎臓の悪化を日常診療のなかで感じ取れていません。もちろん、検査はしていますし、尿蛋白もチェックをする患者さんもいますが、ちょっと数値が悪くなってきた患者さんに対して「最近、暑かったもんね」とか「汗かいたよね」「昨日、ゴルフだったんですね」などと声をかけてしまいます。腎臓の悪化を一過性のものと考えたい気持ちがどこかにあるのです。どうしたら、もっと腎臓のことを気遣えるようになるのか。ぜひ、深水先生に教えていただきたいです。
深水先生 確かに腎臓専門医でも、患者さんとそのようなやりとりになることはあります。検尿をしていただくことはもちろん大切です。なぜ、腎臓が悪くなっているのか“ 原疾患”を知るという意識が大切だと思います。なかには前立腺肥大による水腎症だったというケースもあります。先日循環器の先生から紹介された糖尿病の患者さんは、糖尿病性腎症と思って調べてみたら、抗好中球細胞質抗体(ANCA) 関連血管炎という急速に進行するタイプの血管炎でした。確かに夏場は脱水もありますし、NSAIDsにより腎臓を悪くしたり、ビタミンDの投与により高カルシウム血症になるケースも少なくありません。原疾患に注意していただくことと薬剤による悪影響などを、常に意識をしていただくと良いかもしれません。また、院内でしたら気軽に腎臓内科の先生に相談してください。専門医同士の連携も重要です。
辻田先生 心不全の治療も、原因の疾患に対する特異的治療法、薬物療法が進化してきました。腎機能が悪くなった原疾患は何か?と考えた時に、例えばどのような原疾患なら手の施しようがあるのでしょうか?
深水先生 糖尿病性腎症は新たな治療薬により改善が期待できますし、透析導入を遅らせることができると実感しています。それからIgA腎症にも着目していただきたいと思います。検尿で血尿や蛋白尿を認めた場合は、一度腎生検をしていただいたほうが良いでしょう。若い人でしたらIgA腎症の場合が多いです。扁摘パルス療法を実施することで尿所見の寛解が期待できますし、その後は薬物療法でフォローしていきます。
― 今度は逆に、腎臓専門医の立場から循環器疾患の気づきにくい点、難渋する点、知りたい点についてお話しいただき、それに対して辻田先生からコメントをお願いします。
深水先生 収縮機能が保たれた心不全、HFpEFの概念については腎臓専門医のなかでも理解できていない医師が多いと思います。収縮機能が保たれているなら問題はないと思ってしまいますが、実際に急性心不全を起こす患者さんもいます。気づくのが非常に難しい病態だと認識しています。
辻田先生 HFpEFはなぜ起こるのか?という思いは循環器専門医にもありますし、正確に答えられる専門医も少ないのが現状です。ただ、高齢化に伴いHFpEFの方がHFrEFよりも多くなってきましたから、高齢者の心不全をマネジメントしようと思えば早期介入する必要があります。早期介入のキーワードがCKDだと考えています。
深水先生 CKDの患者さんには、やはりHFpEFが多いのでしょうか。
辻田先生 関連することが知られています。最初は高血圧から始まり、高血圧がHFpEFにつながっていきます。高血圧とHFpEFの中心にCKDがあると見ています。しかし、巷にあふれている高血圧やCKDの患者さんのなかから「この患者さんはHFpEFになりそうだな」と見抜けるのか?といわれると、それは循環器専門医の課題となっています。先ほどの深水先生の話のなかで改めて反省したのは、CKDに関しては薬物療法が進化していて、診断をすれば良い治療があるという認識がまだ十分ではないということです。同様に、HFpEF についても早期介入により、発症の抑制が期待できます。適切な薬物療法のタイミングを逃さないことが重要になります。

ICTを活用した連携マネジメント

― 適切な介入を行うには、腎臓内科医と循環器専門医との連携が重要になると思いますが、両者が連携する際に有益なツールには、どのようなものが考えられるでしょうか。
深水先生 日常診療において、急性腎障害(AKI) の情報をアラートとして報告している病院があります。例えば、循環器科の病棟に短期間でeGFRが30%悪化した患者さんがいれば、アラートが腎臓内科に飛ぶという仕組みです。最近はがん治療に関連して腎機能を悪くするケースも少なくありませんし、AKIから透析になる患者さんもいます。しかし、がんの治療は中止できません。がん専門医や循環器専門医の先生方の治療により腎機能が悪くなったとき、すぐに対応できるようなアラートは重要だと思います。
辻田先生 AKIアラートが鳴って内科医が対応できることはすぐに内科医が実施する。お手上げだと判断した時は深水先生にお願いできるようになると良いですね。今後は、他科に相談する前にAIによるアドバイスを活用できるかもしれませんね。
深水先生 そうですね。アラートが出た後に適切な薬物療法について情報共有すると、より良い治療が選択できます。逆の立場で言えば心電図アラートということになるかもしれません。アラートが出たら専門医に丸投げという流れは避けたいものです。より診療科間の連携が重要になってきますし、病院全体として取り組む必要があります。

図1 中央社会保険医療協議会 総会(第515回 2/2)(厚生労働省)

中央社会保険医療協議会 総会(第515回 2/2)(厚生労働省)

中央社会保険医療協議会 総会(第515回 2/2)( 厚生労働省)より作図
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000891477.pdf

― 2022年度の診療報酬改定において、かかりつけ医機能を評価した地域包括診療料・加算の対象疾患に「慢性心不全」と「慢性腎臓病」が追加されたことは、どのようにお感じでしょうか。
深水先生 対象疾患が増えたことにより、算定しやすくなったことは特に実地医家の先生方にはプラスだと思います。改定をきっかけに、かかりつけ医の先生方が慢性心不全やCKDに着目していただけるよう期待しています。ところで、慢性心不全の診断、例えば、HFpEFならどのようなマーカーを根拠に心不全を診断していけば良いのでしょうか。
辻田先生 おそらくはBNPを診たり、循環器の専門クリニックであればエコーを撮るなどして、ガイドラインどおりに診断をすることになるかと思いますが、非専門医であればHFpEFで病院に入院した患者さんを逆紹介としてフォローしていただくのが一般的ではないかと思います。逆に通常のCKDの定義はどのようなものなのでしょうか。
深水先生 eGFRが60mL/ 分/1.73m2未満の状態が3か月以上持続していること。あるいは、eGFRに関係なく検尿異常が3か月以上続く状態です。3) 例えば、eGFRが100でも尿蛋白が3か月以上続けばCKDということになります。他にも、画像診断において腎嚢胞が3か月以上確認されれば、検尿異常がなく、eGFRが100であってもCKDと診断されます。3)
辻田先生 地域包括診療料・加算については従来から対象疾患だった脂質異常症、高血圧症、糖尿病は、いずれも薬剤管理がしやすいと考えられている疾患です。そこにCKDと慢性心不全が入った意味は、やはり大きいですね。腎機能の悪化と尿蛋白を合併しているCKDに、治療可能な腎疾患が隠れているという認識が希薄だったと反省します。かかりつけ医の先生方も今回の改定を機に検尿などにためらいがなくなるのではないでしょうか。
― かかりつけ医と専門医の連携マネジメントの方向についてはいかがでしょうか。
深水先生 熊本県ではCKD対策のなかでかかりつけ医の先生方との連携を進めていますし、我々も腎臓専門医部会や医師会、糖尿病専門医部会、久留米市で定期的な会合を設けています。開業医の先生方にCKDをもっと知っていただくことが重要であり、前出の地域包括診療料・加算などは連携の“ ツール” として活用できるのではないかと思います。CKDの患者さんに対して加算を算定する時に、専門医との連携が新たに発生するでしょう。尿蛋白があれば専門医にご紹介いただいて、専門医が3か月に1回程度診させていただき、かかりつけ医の先生は2週間または月に1回診察していただくというスタイルで、実地医家の先生方にもCKD診療に、ぜひかかわっていただきたいと思います。当科ではこのような「2人主治医制」を推奨しています。
辻田先生 大学病院の外来を受診するために朝5時に自宅を出てきたという患者さんの話を耳にすると、申し訳ない気持ちになります。深水先生が実践されている2人主治医制は重要であり、必須な体制だと実感しています。ただし、2人主治医制に課題がないわけではありません。専門医側は半年に1回の診察になるため、腎機能のちょっとした変化を「半年ぶりだから仕方ないかな」と考えてしまうところがあります。現在、熊本県では熊本県医師会を中心として「くまもとメディカルネットワーク」( 熊本県地域医療等情報ネットワーク)を構築しています。これは、利用施設( 病院・診療所・歯科診療所・薬局・訪問看護ステーション・介護施設等) をネットワークで結び、患者さんの診療・調剤・介護に必要な情報を共有し、医療・介護サービスに活かすシステムです。利用施設数は692施設、カード発行枚数は8万3156枚(2022年9月20日現在) と、日に日に規模が拡大しています。このネットワークにより、かかりつけ医が検査した腎機能のデータを、もう一人の主治医である私が毎月チェックできるようになり、コミュニケーションもペーパーレスで行っています。腎機能が悪くなってきた患者さんについて、「腎生検をしたほうが良いかもしれません」と、かかりつけ医の先生に容易に連絡できるようになったことで、かかりつけ医と専門医の連携が加速すると期待しています。2020年7月に発生した球磨川大水害の際にも、このネットワークは威力を発揮しました。手ぶらで避難した人たちが、普段どんな薬を飲んでいるのか、避難所に置いたネットワークの端末のおかげで一目瞭然だったのです。深水先生が先ほど触れていたAKIアラートも地域医療等情報ネットワークなどを活用して地域全体でマネジメントできれば理想ですね。

図2 久留米市におけるCKD重症化予防のフローチャート

久留米市におけるCKD重症化予防のフローチャート

久留米市CKD対策委員会
https://www.city.kurume.fukuoka.jp/1070kenkou/2020kokuhonenkin/3045datahealth/files/kurumeshiCKDtaisakujigyoumanyuaru10.pdf
2022年9月27日閲覧

評価指標とかかりつけ医への期待

― 辻田先生から熊本県医師会の取り組みについてご紹介いただきましたが、糖尿病性腎症の重症化予防に対し、自治体はどう取り組むべきでしょうか。
深水先生 NPO法人日本腎臓病協会がCKDの普及・啓発活動を進めるために各都道府県に一人ずつ責任者を配置し、その責任者が地域のなかで普及・啓発活動を実施しています。私は福岡県の責任者をさせていただいていますが、福岡県は広大で、かつ人口格差、医療格差も大きいため難しさを感じています。医療過疎の地域にもCKDや心不全の患者さんはいます。そのため、腎臓の専門医がいない地域にも “CKD・心不全連携医”(例えば循環器専門医がCKDの連携医を担う)を配置して啓発活動を進めていきたいと思います。
辻田先生 連携医は協会から指名されるのでしょうか。
深水先生 そのとおりです。循環器の先生を含めた実地医家の先生方にもCKDのことをサポートしていただくように依頼します。この対策により、全国どこにいても腎機能が悪化した患者さんを早期に見つけて専門医につなげることができると思っています。

図3 くまもとメディカルネットワーク イメージ

くまもとメディカルネットワーク イメージ

公益社団法人 熊本県医師会 くまもとメディカルネットワーク
http://kmn.kumamoto.med.or.jp/
2022年9月27日閲覧

― 糖尿病性腎症重症化予防における適切な評価指標にはどのようなものが考えられるでしょうか。
深水先生 eGFRの捉え方が重要です。ハイパーフィルトレーションのようにeGFRが異常に高ければ良いというわけではなく、ちょうど良い数値にコントロールしなければなりません。また、尿蛋白については尿中微量アルブミンの変化を診ることもポイントになります。評価指標を透析導入の減少などにしてしまうと長い年月が必要になります。ですからアルブミン尿をサロゲートマーカーとして改善させることで、結果として透析導入を遅らせることができれば良いと思います。それから、eGFRのスロープ(1年あたりのGFR変化量) もCKDのポイントとして重要です。薬物療法を開始した後に、スロープがどれだけ改善したのかを確認していただきたいと思います。
辻田先生 スロープを確認するうえで理想的なeGFRを測る間隔はありますでしょうか。
深水先生 2、3か月に1回検査をしていただき、年間の平均スロープを確認してください。毎月になると査定のリスクもありますし、開業医の先生方には数か月に一度で構いませんと説明しています。スロープの説明は、患者さんも改善が目に見えるので、モチベーションにもつながります。説明の仕方にも工夫が必要です。「一般の若い男性を100とすると、あなたは今、20%くらいですよ。これが5%を切ると透析になりますよ」と説明すると、自身が置かれている状況を認識していただけます。「クレアチニンが2でこれが8以上になると透析導入です」と伝えると、「まだ大丈夫だな」と誤解されてしまう恐れがありますが、100%、20%、5%というようにパーセンテージで説明すると「そんなに悪いのですか?」と捉えていただけるので、治療への参加につながります。
― 糖尿病性腎症だけでなく、心不全を含めた重症化予防と、かかりつけ医への期待についてお聞かせください。
辻田先生 かかりつけ医の先生に対しては、心不全の急性増悪予防と同時にサロゲートマーカーでもある腎機能に配慮していただいて、UPCR(尿蛋白/クレアチニン比)を定期的に検していただきたいと思います。また、心不全診療においては“ 三種の神器” である心電図、BNP、心エコーを実施していただき、増悪の状況を早期に見つけていただくことを期待しています。先ほど触れたように、高血圧とHFpEFの間にCKDがあると考えられますが、循環器領域においては高血圧と心不全の間に左室肥大があると認識しています。薬物療法により、左室肥大を退縮することができれば心不全の予防につながるはずですから、かかりつけ医の先生にはぜひ、心エコーを活用して左室肥大を診ていただきたいと思っています。
深水先生 糖尿病性腎症にしても心不全にしても、薬物療法の進化により悪化を止め、治療できる疾患になってきました。かかりつけ医の先生にもこの変化を実感していただき、あきらめずに我々と連携していただけるとうれしいです。2人主治医を通じてCKDや心不全への認識を深めていただき、患者さんのQOLやADLを向上させましょう。
― 最後に、今後の目標についてお聞かせください。
辻田先生 これまでの手紙中心の連携が十分だったかと問われれば、そうではなかったという気がします。今回、深水先生とお話させていただいて、2人主治医制の重要性を改めて感じました。心不全もCKDも重症化を止められるようになり、ますます2人主治医の責任は重くなります。医師会や自治体が進めるプロジェクトや医療情報ネットワークなどを通じて、2人主治医制を極めたいと思います。
深水先生 日本腎臓学会としての目標があります。厚生労働省の「腎疾患対策検討会」が2018年にまとめた報告書には、2028年までに新規透析導入患者数を年間3万5000人以下に減少させる目標が盛り込まれました。現状は約4万人です。あと5年で5000人減らすことは、かなり厳しい目標ですが不可能ではないと思います。辻田先生にご紹介いただいた、くまもとメディカルネットワークのような情報連携システムを久留米市内でも構築したいと思います。

出典

1)
Seko Y. et al. Medicine. 2021; 100(32): e26892
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2021/08130/Improved_and_new_onset_anemia_during_follow_up_in.47.aspx
2)
Anand I, et al. Circulation 2004; 110: 149-154.
3)
https://cdn.jsn.or.jp/data/CKD2018.pdf

記事作成日:2023年2月

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