金井先生　当院は高度急性期医療を担う病院です。心血管病を含めた救急患者は断らない、地域の“ 最後の砦”という自負があります。狭心症や脳卒中の患者さんを治療しても合併症を抱えている患者さんが多く、腎機能が悪い患者さんが少なくありません。そのため、当院の外来部門は、重度な心血管病を合併する慢性腎不全の患者さんを数多く抱えています。私が赴任した頃は年間50人程度の透析導入を泌尿器科の先生が実施していました。そこに腎臓内科が参画して保存期から対応し、重症化予防に力を入れることにしました。
　血管合併症の評価・治療を積極的に行い、泌尿器科や代謝・内分泌科も含めて複合的な治療をするようになりました。現在では年間150〜180人の患者さんの透析導入を行っており、1000人以上のCKD患者さんをフォローアップさせていただいています。
　腎代替療法に関するカンファレンスは、看護師、管理栄養士、薬剤師、リハビリ専門職、MSW、臨床心理士など多職種によって行われています。当院には腎臓病療養指導士の資格を持つスタッフが3名いるのですが、看護師、管理栄養士、薬剤師とすべて職種が異なっており、お互いに刺激し合いながらチームに良いモチベーションをもたらしてくれています。

金井先生　進行予防を目的とした「腎臓教室」を定期的に開催しています。コロナ禍で約2年間開催できませんでしたが、2021年10月に再開しました。患者さんとご家族10組程度に来院いただき、血液検査の結果を待っている1〜2時間の間に各職種からのレクチャーを受けていただきます。透析とは何か？腎不全に良い薬、悪い薬、食事療法、腎不全食などの話に加えて、保険制度の話もしています。
　この進行予防のステージを超えてCKDの重症度分類でG4かG5になり、生涯のうちに透析が必要になる患者さんは療法選択というステージに入ります。透析をするかしないのか、腎代替療法をするなら移植をするのか、血液透析（HD）をするのか、腹膜透析（PD）をするのかなどの方針は、私たちが押し付けるのではなく、合併症、腎機能、家庭環境などを踏まえながら患者さん・ご家族側との共同作業で決めていきます。例えば心臓が悪くて血液透析が難しい場合、腹膜透析が良いことはわかっていても独居の高齢者で自宅で透析が難しいというケースがあります。また、若い患者さんであっても、動物を何匹も放し飼いにしている状態では、PDはリスクがあります。こうした状況について、医師に話さない患者さんは少なくありません。このような個別の情報は、看護師や管理栄養士が入手して腎センターと共有していきます。
　まさにShared decision making（SDM）を患者さんとともに実践していますが、SDM は1回で終わるものではありません。途中で家族が離散する場合もありますし、PD を続けられない状況になることもあります。そのため、SDM は必要と感じた時に随時行うことにしています。在宅における状況の把握については、在宅医療を担う先生や訪問看護師との連携に助けられています。また、介護施設においてもPD の患者さんを受け入れていただけるように、見学や勉強会も実施しています。