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糖尿病専門医が取り組む
糖尿病性腎症の早期発見と透析導入予防

瀧端 正博 先生

三浦中央医院 院長  
瀧端 正博 先生 
日本糖尿病学会 専門医・指導医 
日本内分泌学会 専門医・指導医 
日本内科学会 専門医

人をつなぐ医療をつむぐ

 糖尿病の三大合併症の1つである糖尿病性腎症は、近年の透析導入患者の原疾患としてもっとも多く、その割合は全体の約4割に上ります。
 このような中、糖尿病専門医の瀧端正博先生が院長を務める三浦中央医院(神奈川県三浦市)では、院長とスタッフが一丸となって糖尿病の合併症管理に取り組み、糖尿病性腎症の早期発見と透析導入予防に尽力されています。
 今回は、尿アルブミン定量測定の定期的な実施や糖尿病透析予防指導管理料の算定など、同院における糖尿病性腎症の重症化予防についてお話を伺いました。

高齢化率の高い地域で
糖尿病専門医としてハブの役割を目指す

― 最初に、神奈川県三浦市の地域特性についてお聞かせください。
瀧端先生 人口が約4万人の三浦市は三浦半島の南端部にあり、北は横須賀市に隣接し、残りの三方は海に囲まれた地域です。内陸部の地域とは異なり、当院の患者さんの職業は農業、漁業、会社員と多様で、特に塩分が多い食事になりがちな漁師の方には高血圧や腎疾患に注意が必要など、生活環境にも着目して治療を行っています。 
 また、高齢化率が41%を超えていることも大きな地域特性です。高齢者が多いということは、疾患の罹患歴が長い患者さんが多いということです。特に糖尿病の場合は、合併症が進行している患者さんが多くおられます。そのため、毎月の検査データの推移を睨みながら、どのような合併症があり、今後どのような合併症が発症する可能性が高いのかを見極め、その患者さんにとって、もっともメリットのある治療戦略をオーダーメイドで考えていかなければなりません。
三浦中央医院

三浦中央医院
内科・糖尿病内科・内分泌代謝内科

― そのような地域における貴院の役割について、瀧端先生はどのようにお考えでしょうか。
瀧端先生 三浦市のように地方にある高齢化率の高い地域では、少ない医療資源でどのように高齢患者さんを診るのかが課題です。たとえば現在、三浦市には糖尿病専門医は私しかいません。当院の1ヵ月の患者数は約3,500人~4,000人ですが、そのうちの7割~8割が糖尿病患者さんで、また、全体の約7割が三浦市の患者さん、約3割は横須賀市から来られている患者さんです。 
 これだけ多くの糖尿病患者さんを診る中で、私が目指す当院の役割は、地域の“ハブ”となって基幹病院や他のクリニック、薬局、訪問看護ステーション、介護施設などをつなぎ、地域医療になくてはならない“インフラ”として機能することです。高齢の患者さんの治療では、合併症の進行だけではなく、通院が困難になった場合の対応も念頭に置いて治療戦略を考えておかなければなりません。そのため、当院では介護資源の情報はもちろん、地域のクリニックやどの病院のどの先生にお願いするかまで、状況に合わせた紹介の道筋を日頃から細かく構築しています。  
 たとえば、三浦市の基幹病院には腎臓専門医がいないため、糖尿病性腎症が進行して透析が近くなってしまった患者さんは、当院から横須賀市の基幹病院の腎臓専門医に紹介し、透析導入になると近隣の透析クリニックにお願いして内科の治療は引き続き当院が行うといった、3つの施設をつないだ診療のかたちができあがっています。しかし、ADLが低下して定期的に隣の市へ行くのも大変な高齢患者さんの場合は、当院で透析導入のぎりぎりまで腎症を診るケースも増えてきました。
― 糖尿病専門医としていかに合併症管理に関わっていくかがこういった地域では重要なのですね。
瀧端先生 合併症を発症すると、患者さんの人生に大きな負担が生じます。つまり、“糖尿病を診る”ということは、血糖値だけを診ればよいのではなく、“患者さんの人生のリスク”について正しく評価する必要があるということです。開業から約10年が経ちますが、“合併症ごと、患者さんの人生を丸ごと診る”という気概を持って、日々の診療を行っています。

腎症の早期発見には2つの検査が必要
検査結果は治療の理解を高めるツールに

― 糖尿病性腎症の重症化予防の重要性と早期の段階で見つけるために必要な検査について教えてください。
瀧端先生 透析導入患者さんの原疾患の約4割を占める糖尿病性腎症ですが、腎臓を傷めると他の部位もダメージを受け、様々な症状や合併症を引き起こします。たとえば、心腎連関と言われているように、腎臓の機能が低下すると心血管疾患のリスクが高まります。糖尿病性腎症の重症化予防は透析導入を防ぐためにも大切ですが、心血管障害など患者さんの人生に様々な障害や命に関わるリスクを生じさせないためにも重要なのです。 
 このような糖尿病性腎症の早期診断には、eGFR測定と尿アルブミン定量測定の2つによる評価が必要です。尿蛋白定性検査ではなく尿アルブミン定量測定を行うのは、尿蛋白定性検査では尿の濃度・希釈状態が結果に影響するため、検査結果が(-)や(±)であっても微量アルブミン尿が認められる可能性があるからです。そのため、糖尿病性腎症の早期かつ正確な診断には、尿アルブミン定量測定が必須です。 
 診療報酬では、尿アルブミン定量測定は「糖尿病又は糖尿病性早期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの(糖尿病性腎症第1期又は第2期のものに限る。)に対して行った場合に、3月に1回に限り算定できる」とありますので、該当する患者さんには採血によるeGFR測定と合わせて定期的な尿アルブミン定量測定を行うべきと考えています。当院では、該当する糖尿病患者さん全員にeGFR測定、そして3ヵ月に1回の尿アルブミン定量測定を行っています。糖尿病患者さんであれば、“行うべき検査の1つ”という位置づけです。

図1 糖尿病における尿蛋白定性検査と尿アルブミン定量測定

糖尿病における尿蛋白定性検査と尿アルブミン定量測定

(本誌編集部作成)

日本腎臓学会・日本糖尿病学会の糖尿病性腎症合同委員会では、尿アルブミン定量測定の対象を「通常の試験紙法で尿蛋白が陰性、あるいは+1程度の陽性を示す糖尿病症例」としている。(日本腎臓学会・日本糖尿病学会 糖尿病性腎症合同委員会 : 糖尿病性腎症の新しい早期診断基準.日腎会誌 2005;47 (7):767-769)

― しかし、多くの患者さんに毎回漏らさず検査を行うのは大変です。貴院ではどのように管理されているのですか。
瀧端先生 高齢の糖尿病患者さんのほとんどが糖尿病以外にも疾患を合わせ持っていますから、疾患や状態によって必要な検査の組み合わせはそれぞれです。たとえば、甲状腺疾患があれば、甲状腺の検査も行わなければなりません。そこで、必要な検査を毎月確実に実施できるように、患者さんごとに検査セットを組んで予定表を作成し、3ヵ月先まで随時更新してシステム上で管理しています。検査セットは、月1回の受診を通して1年間でほぼすべての合併症について把握できるように、疾患や状態を見ながら1人ひとりに必要な検査を組み立てていきます。
― 患者さんへ検査結果をどう伝えるかについても工夫をされているそうですね。
瀧端先生 検査結果は治療を行う必要性を患者さんに納得してもらうための重要な材料でもありますから、腎症に限らず、患者さんへの伝え方は重要です。   
 当院の診察室には3つのモニターがあり、その1つを主に患者さんへの検査結果の説明に使っています(図2)。検査結果は前月までの結果も含めて時系列で一覧表にし、まずモニター画面で患者さんに見ていただきます。   
 もっともこだわった点は、バイタル値なども表に組み込んだことです。一般的には血液検査の結果を一覧にした表などが多いと思いますが、当院では、糖尿病の治療に深く関わる血圧や体重はもちろん、脈拍や酸素飽和度などの数値も患者さんに知っていただきたいので、表の中に一元化し、患者さんに説明するようにしています。   
 また、検査データの一覧表は、患者さんが生活する中で必要に応じて見直せるように、血圧や体重を含めた主なデータの推移を毎回カラーでプリントアウトしてお渡ししています(図3)。基準値から外れている数値は目立つように赤くなっていて、さらに「ここがよくなっている、ここは注意が必要ですね」というように、私がわかりやすく印を書き込みます。もちろん最初のうちは検査項目や結果について丁寧に説明する必要がありますが、診療を重ねていくうちに、数値を見れば患者さん自身が状態の変化を把握して「ちゃんとできている」「少しさぼってしまった」と評価されるようになりますから、そうなれば、もう私から口酸っぱく言う必要はありません。   
 生活や食事の改善は患者さん本人が行うことなので、自分の状態を理解していることが必要です。時系列による検査結果の共有は、患者さんの病識を高め、行動変容につなげるための有効なツールなのです。

図2 診察室の3つのモニター

診察室の3つのモニター

写真手前のモニターには、患者さんに見せるための検査結果の一覧表やエコー検査などの画像を表示している。写真奥の2つのモニターには、電子カルテや診療に必要なデータが多岐にわたって表示されていて、瀧端先生は患者さんの状態を把握しながら薬剤や検査のオーダーを行う。

図3 プリントアウトした検査結果一覧表と主な検査項目の抜粋(左図)及びeGFRの推移のグラフ(右図)

(左図)横軸は約半年以上前からの検査日、縦軸は検査項目。血圧、脈拍、体重を含めた検査結果を時系列で書き出し、値の推移がわかるようにA4に出力して患者さんに渡す。赤い枠は注意が必要な値を示す。「バイタルのデータは手入力。時系列で見る機会がないので、時間がかかるがこだわった工夫点だ」と瀧端先生。
(右図)eGFRのグラフは、主に瀧端先生が診療で活用している。2年以上にわたる1ヵ月ごとの推移が一目でわかる。

プリントアウトした検査結果一覧表と主な検査項目の抜粋(左図)及びeGFRの推移のグラフ(右図)

(瀧端先生ご提供資料より作成)

― エコーなどの画像検査の結果も見せているのですか。
瀧端先生 はい。検査画像も駆使してリスクを伝えるようにしています。たとえば、コレステロール値が高い患者さんには頸動脈エコーを行いますが、その画像をモニターで一緒に見ながら動脈硬化の有無やそのリスクについて説明していくと、治療に消極的だった患者さんでも納得されます。「数値が高いから治療をする」のではなく、「数値が高いままだと動脈硬化を起こして命に関わるリスクがあるから治療が必要なのだ」と視覚的に理解していただくわけです。

多職種を配置してタスクシフトを推進
透析予防指導は病識を高めるために有効

― 多くの患者さんに治療を行うために、貴院ではどのような体制を整えておられるのでしょうか。
瀧端先生 当院では1日に200人~250人近くの患者さんの診療を行っていますが、医師は私1人ですから、これだけの患者さんを診るには多職種によるチーム医療が不可欠です。開院以来、患者数が増えるにしたがって、どういった職種が必要か見極めながら徐々にスタッフを増やし、可能な限り業務のタスクシフトを進めてきました。現在、常勤では医療事務10名、看護師9名、管理栄養士1名、薬剤師1名、臨床検査技師2名、診療放射線技師1名が在籍し、非常勤を含めた約40名のスタッフが当院の治療を支えてくれています。  
 当院のスタッフ1人ひとりが、その領域のプロフェッショナルです。私は管理栄養士ほどの食事や栄養の知識はありませんから、適切な栄養指導には管理栄養士の力が必要です。また、処方した薬に投与の条件があったり、量の調整が必要な場合は薬剤師が検査データを見て確認してくれます。そして患者さんになぜこの薬が処方されているのか、腎臓の数値が悪い患者さんに対してはそのことも含めて適切な服薬指導を行ってくれるので、私はそこに多くの時間を割く必要はありません。エコー検査は臨床検査技師が、エックス線検査は診療放射線技師が行い、手が空いたスタッフは他の業務のサポートに入るなど、私の診療方針を把握して患者さんのために全員が動いてくれます。このような信頼できるスタッフがいなければ、たくさんの患者さんを抱える当院の診療は成り立ちません。
― 多職種が充実している貴院では「糖尿病透析予防指導管理料」を算定しておられます。これはどのような点数でしょうか。
瀧端先生 当院では看護師や管理栄養士が生活や食事などの指導を随時行っていますが、この点数は糖尿病性腎症第2期以上などの要件を満たす患者さんが透析導入にならないように、医師、看護師又は保健師、管理栄養士からなる“透析予防診療チーム”で生活・食事指導などを行うことを評価したものです(図4)。チームでは患者さんの話をじっくりと聞き、糖尿病性腎症に焦点を当てた指導を月に1回行いますが、当院では、その指導の中心的役割は管理栄養士が担っています。また、eGFRが45mL/min/1.73m2未満の腎機能障害の患者さんには、追加の指導を行うこともあります。 
 糖尿病透析予防指導を行う利点は、何よりもまず、チームが行う継続的な指導によって、糖尿病性腎症に対する病識を持って頂けることです。さらに、“服薬”と“生活・食事の見直し”は糖尿病や腎症の治療の両輪ですから、「薬さえ飲んでいれば大丈夫」と考えてしまわないように、改めて生活や食事の見直しが必要だと理解して頂く場としても有効です。

図4 糖尿病透析予防指導管理料の主な内容

糖尿病透析予防指導管理料の主な内容

(本誌編集部作成)

― 該当するすべての患者さんに算定されているのですか。
瀧端先生 高齢者が多い当院では、糖尿病性腎症第2期以上の患者さんが糖尿病患者さんの約3分の1おられますが、透析予防指導はリスクの高い患者さんに絞って実施している状況です。そのため、算定要件に該当するすべての患者さんに糖尿病透析予防指導管理料を算定しているわけではありませんが、もちろん、その場合でも管理栄養士による栄養食事指導はしっかりと行っています。
― 一般的なクリニックでは糖尿病透析予防指導管理料は算定が難しいようですね。
瀧端先生 糖尿病透析予防指導管理料は届け出が必要なだけではなく、指導を行う透析予防診療チームのうち、特に管理栄養士の“糖尿病及び糖尿病性腎症の栄養指導経験が5年以上”という算定要件が難しいのだと思います。栄養指導体制の充実は理想ではありますが、当院のような糖尿病患者さんを多く診ているクリニックなどでなければ、管理栄養士を配置するのは難しいのが現状ではないでしょうか。
 ですので、地域の先生方には、定期的なeGFR測定と尿アルブミン定量測定を行ってできるだけ早期に介入していただき、検査結果と治療の必要性を患者さんにわかりやすく伝えることをお願いしたいですね。食事については、まずは減塩の指導が重要です。悪化してきた段階で、できれば透析予防診療チームなどがいる医療機関に紹介いただければと思います。
― 糖尿病専門医として、瀧端先生が糖尿病性腎症などの合併症管理に尽力されていることがわかりました。最後に、今後の課題をお聞かせください。
瀧端先生 最近は、「健康診断でeGFRが60を切っている」と指摘されて当院を受診される患者さんもいらっしゃるようになりました。その一方で、透析導入になってしまった当院の患者さんは、そのほとんどが糖尿病性腎症が重症化して初めて受診され、透析導入にならざるを得なかった患者さんです。健康診断の受診促進や、治療が必要であるのに未受診のままになっている患者さんの啓発をどう行っていくかは大きな課題だと思っています。
 当院としては、これからもスタッフとともに地域の糖尿病患者さんの人生を支える治療を行っていきます。患者さんがこの先歩んでいく道が合併症の発症によって崩れてしまわないように、5年、10年後まで先回りをして患者さんを守ることが、糖尿病を診る私たちの役割です。

取材日:2023年6月

記事作成日:2023年11月

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