石橋先生　栃木県では日本糖尿病協会が作成した「糖尿病連携手帳」の活用を推進しています。血糖値や血圧などの内科的なパラメータ、定期検査の結果、眼科や歯科に軸足を置いて所見を記入する欄などが設けられており、患者教育の面でも効果が見込めるツールだと理解しています。私は数年に1回、定期的に患者さんにお渡ししていますが、毎回持参されるのは全体の2～3割程度で、途中で持ってこなくなってしまう方が大半です。医師だけでなく、看護師や管理栄養士からも手帳を持参するよう指導できればよいのですが、マンパワーの問題でどうしても難しい部分があるのが実情です。他の施設でどの程度普及しているかは分かりませんが、手帳に記入するという作業が業務の増加につながり、メリットを感じられない医師もいるかと思います。それでは普及が進みませんので、診療報酬を加算するなどのインセンティブを含め、治療に関わる全ての人がメリットを享受できるような見直しも必要かもしれません。
　他施設との連携や紹介についてもお話しします。当大学病院は重症の患者さんが多くいらっしゃいますが、そのような状況で、例えば軽症の網膜症患者さんを全て当院の眼科に紹介すると、ただでさえ多忙な眼科がパンクしてしまいます。きちんと診ていただける近隣の先生とコミュニケーションを取り、軽症例を紹介できるネットワークを構築しておく必要があります。
　一方、血糖コントロール不良の患者さんなどは一度大学病院に紹介していただきたいのですが、その際かかりつけ医が懸念するのは「患者さんを取られるのではないか」ということでしょう。最もあるべき形は循環型地域医療連携です。すなわち、基本的に患者さんはかかりつけ医に通い、年に1回程度、大学病院や基幹病院で合併症のスクリーニング、治療の見直しを受けるというものです。ただそうすると、基本的な検査や治療のほとんどをかかりつけ医に任せることになり、大学病院の収益は激減します。「糖尿病連携手帳」と同様、診療報酬による利益誘導などインセンティブの仕組みを整え、大学病院とかかりつけ医がWin-Winの関係になれば、連携もスムーズに進むでしょう。

髙橋先生　おっしゃるように重度の硝子体出血を来しているような症例は大学病院、それ以外は眼科クリニックというような役割分担は欠かせません。クリニックによっては対応できない治療もあるので、大学病院側はそういった点も把握した上で適切な紹介を心がけるべきでしょう。

石橋先生　まずは基本に戻って、かかりつけ医の先生方には尿中微量アルブミン検査など、合併症を早期発見するための検査を積極的に実施していただきたいです。そして合併症が見つかった場合、すぐサポートを受けられるよう、眼科や歯科、腎臓内科など関連診療科の先生方とネットワークをつくっておく点も重要かと思います。

髙橋先生　当科を受診する糖尿病患者さんの半数近くは、もう少し早く受診していれば重症化が防げたと思われる症例です。長年内科での治療を受けず、失明寸前になって慌てて受診する網膜症の患者さんもいまだに一定数存在します。網膜症、黄斑浮腫ともにある程度病状が進んでしまうと回復が困難になるため、眼底検査を積極的に実施し、病変を見逃さないようにしていただきたいです。