慢性腎臓病

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地域や患者さんとの信頼関係が要
CKD医療連携への取り組み

吉田 英昭 先生

北海道旅客鉄道株式会社 JR札幌病院
副院長 腎臓内科科長

吉田 英昭 先生

人をつなぐ医療をつむぐ

 CKDの重症化予防では、自覚症状が乏しい早期から介入して適切な治療を行うことが1つの鍵となります。そのためには、腎臓専門医とかかりつけ医との連携体制の充実が不可欠であることから、近年、様々なかたちで医療連携の構築が進められています。
 今回は、JR札幌病院(札幌市)の副院長であり、腎臓内科科長を務める吉田英昭先生に、どのようにかかりつけ医の先生方との関係づくりに取り組んでいるのか、また、地域の医療連携ネットワークである「さっぽろ北部CKDねっと」の活動についてお話を伺いました。

コミュニケーションを重ね信頼関係を築く
JR札幌病院の病診・病病連携

― JR札幌病院の腎臓内科は、”循環器疾患も診療できる腎臓内科”であると貴院ホームページで拝見しました。
吉田先生 はい。当院の腎臓内科の医師は、循環器疾患にも精通しています。私自身も、札幌医科大学の「循環器・腎臓・代謝内分泌内科学講座」に所属して腎臓領域と循環器領域のトレーニングを受け、循環器も診ながら腎臓の診療に携わってきました。腎疾患を有する患者さんは心血管疾患を併発しやすいため、腎臓と循環器の2つの領域の視点で患者さんを包括的に診ることができるのは、当科の大きな強みです。もちろん、当院の循環器内科との連携は良好で、循環器疾患に専門的治療や検査が必要と判断した時には直ちに引き継ぎ、双方の診療科で治療を継続します。
― 地域でのCKDの診療連携にはどのように取り組んでおられるのでしょうか。
吉田先生 多くの病院と同じように、当院にも病診連携、病病連携といったかたちでご協力をいただいている地域の医療機関があり、その中でCKDの患者さんをよく紹介してださる先生方がおられます。そういった先生方とは日頃からしっかりとコミュニケーションをとり、やりとりを重ねながら、より紹介していただきやすい関係をつくるように努めてきました。たとえば、当院が用意している紹介時の診療情報提供書は病院全体で使っているもので、腎臓疾患に特化した情報は書ききれません。そのため、先生方が紹介時に不便に感じている点やわからない点はないかをお聞きするとともに、こちらからは、検査結果はデータの写しを添付していただければよいことや、具体的に専門医に何をしてほしいかといった先生方のお考えなども知りたいことをお伝えしています。
― やりとりの中で、地域の先生方からはどういったご意見があったのでしょうか。
吉田先生 「ちょっと敷居が高い」といった率直な声や、「こういう患者さんを紹介してもよいか」「ほかの先生方はどういった患者さんを紹介されているのか知りたい」などの質問やリクエストもいただきました。そこで、3年ほど前から年に1回、かかりつけ医の先生方とCKDの勉強会を開催し、紹介していただいた患者さんの症例紹介を行っています。治療がうまく進んだ患者さんだけではなく、透析導入になってしまった患者さんの経緯もお話しし、少しでも気になる点がある患者さんはいつでも紹介してほしいことをお伝えするようにしています。
 このように地域の先生方とのコミュニケーションを積み重ねるにしたがって、患者さんを紹介してくれる施設が少しずつ増え、また、診療情報提供書に「尿蛋白(+)が続いている」「こういう治療を行っているのだがこのままでよいか」などの具体的な記載や、早期の段階での紹介も多くなってきました。あの先生の紹介ならきっと何かあるだろうと思うようなケースもあり、心強い限りです。
 もちろん、当院からも、患者さんに行った説明の内容や今後の見通しなどの細かな情報を診療情報提供書に記載するなど、丁寧なフィードバックを心がけています。専門的治療が必要な場合は当院で治療を続け、それ以外の場合は基本的に併診をお願いしています。患者さんによって、3ヵ月に1回当院を受診というかたちもあれば、eGFRの値や尿蛋白、血尿がこういう結果になったときに診させてくださいと条件を設定し、それまではかかりつけ医の先生に治療をお任せすることもあります。
― 日頃から地域の先生方との関係づくりに取り組んでおられるのですね。
吉田先生 すべてのCKDの患者さんを腎臓専門医だけで診ることはできません。透析導入にならないように、早期から適切な治療を進めるためには地域の先生方のご協力が不可欠ですから、しっかりと信頼関係を築き、連携を強固にすることが大切だと考えています。

図1 JR札幌病院の「慢性腎臓病」に関する患者さん向けのリーフレット

図1  JR札幌病院の「慢性腎臓病」に関する患者さん向けのリーフレット

「患者さんがCKDについてインターネットで検索する際に読んでもらえるように用意した」(吉田先生)というリーフレットは、JR札幌病院のホームページに掲載されている。CKDという疾患について、また、どういった検査や治療を行うかや、医療連携についてなど、同院が取り組むCKD診療に関してわかりやすく説明している。

記事作成日:2021年8月

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