田中先生　横須賀市の糖尿病性腎症重症化予防プログラム事業がなかなか軌道に乗っていないということで相談を受けました。すでにCKDステージ情報シートを運用していたこともあり、特定健診の結果で腎リスクのある市民が、早期に適切な医療を受けられるように病診連携システムを構築しました。具体的には、市民が特定健診を受診した結果、オリジナルな紹介基準(G3b〜G5等、G1〜G3aは血糖または高血圧の紹介基準合併症例)に該当する人を当院を含む腎臓専門医に紹介します。かかりつけ医の有無に関わらず、判定基準に該当すれば腎臓専門医療機関に2次検査を必要とせず紹介するシステムにしました。
　結果コロナ禍にも関わらず、多くの患者さんの受診につながりました。なかには、当院の糖尿病透析予防指導外来（6ヶ月）で多職種による指導で改善する患者さんが多く、関係者として大きな手ごたえを感じました。健診のプロジェクトでは、G3b期で紹介される患者さんの割合が最も多いです。G3b期では、新規薬物療法の効果を確認したり、合剤に変更するなどのポリファーマシーを改善してから逆紹介するようにしています。服薬数が減ってさらに検査値も改善すれば患者さんにも喜ばれます。横須賀市とのプロジェクトは、医療従事者にとってモチベーションの上がる仕事でした。G3b期までに受診していただければ、医療従事者側も｢変えられる」というやりがいを感じることができます。アルブミン尿が出ていても減少したり消失する患者さんもいます。
　CKD病診連携システムはCKDの進展予防だけでなく、透析導入者の抑制と医療費削減の狙いもあります。最近では、CKD対策の成功事例として他地域からの相談も受けています。

田中先生　院内でNST(Nutrition Support Team：栄養サポートチーム)のチェアマンを務めているのですが、地域に出向いてNST活動を展開したいと思っています。特に高齢者への指導では透析を予防するために蛋白制限をしてしまうと、サルコペニアやフレイルに陥る患者さんが少なくありません。どちらに重きを置くのかは難しい問題ですが、間違った栄養指導で苦しんでいる人を救いたいという気持ちがあります。独居の高齢者では食事を満足にとらなくなったり、それにより鬱傾向になるリスクもあります。そうした悪循環を予防する意味でも、地域の医療機関、管理栄養士とのコラボレーションを進めていきたいと思っています。CKDの患者さんに限定することなく、健康でADLを保ちながら長生きできる食事療法支援をしていくことが今後の目標です。